Erstes Ziel jeder CED Therapie ist es, die akuten Symptome und Schmerzen des*der Patient*in zu lindern und eine Phase der Beschwerdefreiheit zu erreichen. Diesen Zustand, der Remission genannt wird, gilt es dann möglichst lange zu erhalten.
Dank neu entwickelter Medikamente können selbst schwer erkrankte CED-Patient*innen eine Lebensqualität erreichen, in der nicht allein die Krankheit ihren Alltag dominiert. Daher wird in der Behandlung versucht, die optimale Kombination von hoher Effizienz mit langanhaltender Wirksamkeit zu erreichen. Effizienz bedeutet in diesem Fall ein hohes Maß an positiver Auswirkung bei möglichst geringen Nebenwirkungen, um die Entzündung zum Stillstand zu bringen.
MULTIDISZIPLINÄRES TEAM (MDT)
CED sind sehr komplexe Erkrankungen, die aufgrund von extra-intestinalen Manifestationen und Komplikationen auch einen Schulterschluss verschiedener Gesundheitsprofessionen erfordern. Um die bestmögliche Versorgung der Betroffenen zu gewährleisten, empfehlen Guidelines die Zusammenarbeit multidisziplinär. Deshalb ist es ratsam, insbesondere bei schwerem Krankheitsverlauf, die Betreuung in einem spezialisierten Zentrum oder Ordination zu suchen.
Das Ziel der Therapie
Der Idealzustand für jeden CED Erkrankten heißt Remission. Diese beschwerdefreie Phase wird je nach Ausprägung der Erkrankung auf unterschiedliche Weise erreicht und erhalten. Angefangen mit gut verträglichen entzündungshemmenden Medikamenten bei leichten Schüben, über die Behandlung mit Kortisonpräparaten, bis hin zur komplexen Immuntherapie oder einer Operation gibt es je nach Schweregrad der Erkrankung verschiedene Formen der Behandlung.
Immunsuppressiva
Ein Großteil der Arzneimittel, die bei CED zur Anwendung kommen, fällt unter die Kategorie der immunsuppressiven Medikamente. Das sind Stoffe, die unter anderem unerwünschte Entzündungsreaktionen des Körpers eindämmen, indem sie in den Immunhaushalt eingreifen. Allerdings wird gleichzeitig auch das Immunsystem geschwächt, was genaue Kontroll-Untersuchungen vor und während der Therapie notwendig macht.
Die neueste Entwicklung der Therapie von CED sind sogenannte Biologika. Diese höchst wirksamen Medikamente greifen besonders effizient in den Immunhaushalt ein und verlangen daher besonders intensive Vorbereitung durch Voruntersuchungen, um eine Reihe unerwünschter Vorerkrankungen auszuschließen, sowie Kontrollen unter laufender Therapie
Übersicht des Therapieverlaufs
Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa
Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa
- Aminosalizylate (5-ASA) gibt es als
Tabletten, Granulate, Magensaftresistente Retardtabletten,
Klysmen, Sprühstoß, Zäpfchen,
| Wirkung | Entzündungshemmend |
| Anwendung | Behandlung von MC und CU, Remissionserhaltung |
| Form | Oral und lokal |
Im leichteren akuten Schub werden hochdosierte Aminosalizylate zur Entzündungshemmung der Darmwand verabreicht (5-ASA-Therapie). Je nach Lokalisation der Entzündung können Präparate aufgrund ihrer Galenik besser als andere geeignet sein. Auch zur Remissionserhaltung bzw. als Basistherapie können diese alleine oder in Kombination weiterverschrieben werden. Gelingt es mit diesen Medikamenten nicht, eine Remission zu erreichen, so sollte die Therapie eskaliert werden und Steroiden oder Biologika eingesetzt werden.
- Systemisch wirksame Kortikosteroide gibt es in Tablettenform, Ampullen
- Topisch wirksame Kortikosteroide gibt es in Tablettenform, Retardtabletten, Kapseln und Klistiertabletten
| Wirkung | Entzündungshemmend, Immunsuppressivum |
| Anwendung | Behandlung von akutem*r MC und CU |
| Form | Oral und lokal
Intravenös bei stationärem Aufenthalt |
Die Behandlung mit Kortikosteroiden kann entweder systemisch , also mittels Infusionen oder Kapseln über den ganzen Körper oder topisch , das heißt nur an den betroffenen Stellen, erfolgen.
Die topische Behandlung ist dann sinnvoll, wenn die betroffenen Stellen gut aufgrund der Wirkstofffreisetzung erreichbar sind. Bei rekto-sigmoidalem Befall eignen sich topische Verabreichungsformen (Klistier). Bestimmte Kortisonpräparate (z.B. Budesonid) setzen bei oraler Einnahme den Wirkstoff topisch frei und bewirken deswegen weniger systemische Nebenwirkungen.
Vorteil der topischen Behandlung – z.B. Lokaltherapie mit einem direkt eingebrachten Rektalschaum – ist vor allem, dass der übrige gesunde Körper dem Wirkstoff nicht komplett ausgesetzt wird. Dadurch sind die Nebenwirkungen von topisch angewandten Steroiden meist deutlich geringer als bei systemisch verabreichter Medikation.
Die systemische Therapie hat bei akuten Schüben ohne die Möglichkeit einer topischen Behandlung eine hohe Erfolgsrate und wird z.B. auch zur Remissionseinleitung bzw. Vorbereitung einer AZA/6-MP Behandlung verwendet. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen sollte die Behandlung mit Steroiden auf 12 Wochen beschränkt werden.
Wenn nach Kortisontherapie bzw. während dem Ausschleichen Symptome zurückkehren, so muss eine kortisonfreie Dauertherapie eingeleitet werden.
- Azathioprin Tabletten
- 6-Mercaptopurin Tabletten
| Wirkung | Immunsuppressivum |
| Anwendung | Behandlung von schwer verlaufenden MC und CU , Remissionserhaltung, Steroideinsparung, post-OP-Prophylaxe, perianale Fisteln |
| Form | Oral Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
AZA/6-MP als immunsuppressiver Antimetabolit wirkt systemisch der fehlgeleiteten Entzündungsreaktion entgegen. Es wird zumeist nach Versagen einer Kortisontherapie eingesetzt, sodass Kortison nicht als Dauertherapie zum Einsatz kommt. Der Wirkeintritt kann Wochen bis Monate dauern, deshalb kann es bereits während dem Ausschleichen des Kortisons begonnen werden.
Da es zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen kann, muss insbesondere zu Therapiebeginn engmaschig kontrolliert (inkl. Laborkontrolle) werden. Achtung NW: Blutbild, Pankreas, Leber, erhöhtes Infektionsrisiko, erhöhte Malignomrate (Haut, Sarkome, Cervix).
- Jährlich Kontrollen empfohlen: Dermatolog*in, Gynäkolog*in
- Zusätzliches Anwendungsgebiet: In Kombination mit TNFa-Blocker (Infliximab) zur Unterdrückung von Anti-Antikörpern
- Dosis ist gewichtsabhängig. Ansprechen kann mittels Laborkontrolle (Stoffwechselprodukte) kontrolliert werden.
- Methotrexat – Tabletten, Fertigspritzen
| Wirkung | Immunsuppressivum |
| Anwendung | Behandlung bei schwer verlaufenden MC , Remissionserhaltung, Steroideinsparung |
| Form | Intramuskulär, subkutan wöchentlich, selten orale Verabreichung
Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
Immunsuppressiver Antimetabolit. Einsatz, wenn AZA/6-MP unzureichend wirken bzw. nicht vertragen werden. Systemische Immunsuppression. Cave: Leber, Blutbild: Laborkontrolle regelmäßig empfohlen.
- Da Schäden im Erbgut sowohl bei Männern als auch bei Frauen auftreten können, müssen Schwangerschaften während und bis zu 6 Monate nach einer MTX-Behandlung vermieden werden.
- Cyklosporin A – Ampullen, Tabletten
- Tacrolimus – Hartkapseln
| Wirkung | Immunsuppressivum |
| Anwendung | Behandlung von akuter CU ohne Steroidwirkung, Pyoderma gangraenosum (Dermatitis ulcerosa) |
| Form | Intravenös, anschließend oral
Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
Cyclosporin (auch „Ciclosporin“) ist ein systemisches Immunsuppressivum, das unter anderem nach Transplantationen zur Vermeidung der Abstoßung des Transplantats verwendet wird. Bei CED ist es für die Hemmung von immunstimulierenden Stoffen wie Zytokinen zuständig, die die Überreaktion im Darm hervorrufen. Der Einsatz ist bei akut schwerer Colitis Ulcerosa im Rahmen stationärer Betreuung, wird idR intravenös begonnen und bedarf Überwachung und engmaschiger Kontrolle.
Erzielen weder Entzündungshemmer noch herkömmliche Immunsuppressiva die erwünschte Akut- oder Dauerwirkung kommen als nächster Schritt TNF-alpha-Blocker und später auch monoklonale Antikörper, Medikamente aus der Gruppe der Biologika, zum Einsatz. Das sind in der Akutbehandlung sehr wirksame biotechnologisch hergestellte Medikamente, die auch erfolgreich in der Remissionserhaltung eingesetzt werden. Biologika können nicht oral verabreicht werden, wodurch regelmäßige Infusionen bzw. Injektionen notwendig sind, die sich der Patient auch selbst geben kann.
WIRKUNGSWEISE
Bei moderat bis schwere Verlaufsformen von CED können sogenannte Biologika zum Einsatz kommen. Dabei handelt es sich zumeist um Antikörpertherapien, die gezielt ins Immunsystem eingreifen. Dabei werden unterschiedliche Zytokine oder deren Signalwege blockiert. Gängige Arzneimittel richten sich gegen Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNFa), Interleukin 12 und 23, oder alpha-4-beta-7 Integrin (a4b7-Integrin). Ziel ist es, dadurch die überschießende Entzündungsreaktion zu regulieren und die CED in Remission zu bringen.
VORUNTERSUCHUNG
Aufgrund des Eingriffs in das Immunsystem sind Voruntersuchungen erforderlich: Labor, Stuhl, TBC Screening (z.B. QuantiFeron Test), ggf. dermatologisches Screening, ggf. gynäkologisches Screening. Auch während laufender Therapie sollen regelmäßige Kontrollen wahrgenommen werden.
THERAPIEZEIT
Dosis und Intervall der Verabreichung hängen vom jeweiligen Medikament ab und beginnen meist mit einer sogenannten Induktionsphase, in der die Dosis höher und/oder das Intervall kürzer ist, gefolgt von einer Erhaltungsphase mit unterschiedlichen Abständen je nach Medikament und Krankheitsverlauf. Da die Therapie nur wirkt, solange sie auch angewendet wird, ist eine Biologika-Therapie meist für Monate bis Jahre vorgesehen.
Vorsicht: Überreaktionen, Infektionen, Blutbild, Anti-Antikörperbildung, Herzinsuffizienz, Malignome (Lymphom), Melanome, Lebendimpfungen!
Durch selektive Hemmung von z.B. Januskinasen (JAK) wird der Signalweg der Immunantwort (überschießende Reaktion) inhibiert. Anders als Biologika können Medikamente dieser Gruppe oral eingenommen werden. Sie unterliegen dennoch ähnlichen Kriterien wie Biologika hinsichtlich Voruntersuchungen und Verlaufskontrollen. Der Wirkeintritt ist meist schnell und kann binnen der ersten Woche gezeigt werden.
Voruntersuchungen: Labor, Stuhl, TBC Screening (z.B. QuantiFeron Test), ggf. dermatologisches Screening, ggf. gynäkologisches Screening. Auch während laufender Therapie sollen regelmäßige Kontrollen wahrgenommen werden.
Vorsicht: Infektionen, Virusreaktivierung, Malignome, Blutbild, Leber, Blutfette
Einige der bei CED zugelassenen Medikamente erlauben eine Dosisanpassung. Es ist bislang vor Therapiebeginn nicht möglich vorauszusagen, ob eine Behandlung mit den jeweiligen Biologika erfolgreich sein wird. Deshalb kann es entscheidend sein, die Dosierung bzw. das Verabreichungsintervall auf individueller Basis anzupassen. Hierzu können zum einen die klinischen Beschwerden ausschlaggebend sein, aber auch Biomarker wie Calprotectin. Für ausgewählte Arzneimittel ist es zusätzlich möglich, die Wirkstoffkonzentration im Blut zu bestimmen und mit dieser Information die Behandlung zu optimieren. Als Faustregel gilt, dass jede Therapie bestmöglich ausgeschöpft werden sollte, bevor diese umgestellt wird.
Im Laufe der Erkrankung wird der Darm mit jedem Schub mehr in Mitleidenschaft gezogen. Im Fall irreparabler Gewebsschädigung im Darm müssen Teile des Darms operativ entfernt werden.
Während bei Colitis ulcerosa wegen der kontinuierlichen Entzündungsausbreitung durchgehende Stücke des Dickdarms entfernt werden können, dient der operative Eingriff bei Morbus Crohn der Reparatur einzelner durch die Entzündung hervorgerufenen Veränderungen (siehe auch Verlauf von Morbus Crohn).
OPERATION BEI COLITIS ULCEROSA
| Anwendung | Schwere Fälle von durchgehender Gewebsschädigung durch CU |
| Ziel | Entfernung des gesamten Dickdarms |
| OP-Verfahren | Proktokolektomie mit ileo-pouch-analer Anastomose und vorübergehendem künstlichen Darmausgang
Alternativ: Proktokolektomie mit definitivem (bleibendem) Stoma |
In seltenen Fällen muss bei CU Patient*innen der komplette Dickdarm entfernt werden. Dabei kann im besten Fall nach einer Zeit durch chirurgische Verbindung des Schließmuskels mit dem Dünndarm der künstliche Darmausgang wieder entfernt werden. Nach einer kompletten Dickdarmentfernung treten Symptome der Colitis ulcerosa nicht mehr auf. Es kann jedoch zu einer sogenannten Pouchitis kommen, bei der das operativ neu gebildete Reservoir entzündet ist.
OPERATIONEN BEI MORBUS CROHN
| Anwendung | Darmenge, Darmverschluss durch Stenose Fistel Abszess |
| Ziel | Reparatur / Entfernung der krankhaft veränderten Darmstellen |
| OP-Verfahren | Gesunde Darmanteile werden möglichst erhalten
Gelegentlich: vorübergehender, künstlicher Darmausgang |
Durch die Operation werden schwere Symptome meist beseitigt, eine Heilung des Morbus Crohn ist durch die Operation allerdings nicht möglich.
Infliximab – Ampullen zur Infusionszubereitung
| Wirkung | TNF-alpha Blocker, Immunsuppressivum |
| Anwendung | MC und CU akuter Schub und/ oder schwerer Verlauf, Remissionserhaltung, Fisteln, Stenosen, Steroideinsparung |
| Form | Intravenöse Infusionen in Woche 0, 2, 6, danach alle 8 Wochen
Dosisadaptierung je nach Ansprechen möglich Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
Adalimumab – s.c. Verabreichung, als Fertigspritze oder PEN
| Wirkung | TNF-alpha Blocker, Immunsuppressivum |
| Anwendung |
MC und CU, moderat bis schwerer Verlauf, Remissionserhaltung, Fisteln, Stenosen, Steroideinsparung Induktion:
|
|
Fertigspritze oder Fertigpen
Subkutane Injektion jede zweite Woche Dosisadaptierung je nach Ansprechen möglich Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
Golimumab – Fertigspritzen, PEN
| Wirkung | TNF-alpha Blocker, Immunsuppressivum |
| Anwendung | CU, moderater oder schwerer Verlauf, Remissionserhaltung |
| Form |
Fertigspritze oder Fertigpen Subkutane Injektionen:
Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
Vedolizumab – Ampullen zur Infusionszubereitung
| Wirkung | darmselektiver Integrin-Antagonist, Immunsuppressivum |
| Anwendung | Bei mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa Bei mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn |
| Form |
Intravenöse Infusionen in Woche 0, 2, 6, danach alle 8 Wochen Oder Intravenöse Infusionen zu Woche 0, 2 (und 6), danach alle 2 Wochen subkutane Anwendung mittels Fertigpen oder Fertigspritze Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
Ustekinumab – Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, Fertigspritze
| Wirkung | IL-12/IL-23-Hemmer, Immunsuppressivum |
| Anwendung | Bei mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn. |
| Form |
Intravenöse Infusion, einmalig zur Induktion, Erhaltungstherapie s.c. alle 8-12 Wochen (Fertigspritze) Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
5mg/10mg Filmtabletten
| Wirkung | JAK-Inhibitor: Selektive Hemmung der Januskinasen-Familie |
| Anwendung | Bei Colitis ulcerosa (CU) |
| Form |
Filmtabletten zur täglichen oralen Einnahme Achtung: keine Lebendimpfstoffe während immunsuppressiver Therapie |
HINWEIS
Etwaige weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben entnehmen Sie den veröffentlichten Fachinformationen, die mit den jeweiligen Präparaten aller genannten Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen korrespondieren.
