Erstes Ziel jeder CED Therapie ist es, die akuten Symptome und Schmerzen des Patienten zu lindern und eine Phase der Beschwerdefreiheit zu erreichen. Diesen Zustand gilt es dann möglichst lange zu erhalten, was einer Heilung bei vorhandener Anlage für CED entspräche.

Dank neu entwickelter Medikamente können selbst schwer erkrankte CED-Patienten eine Lebensqualität erreichen, in der nicht allein die Krankheit ihren Alltag dominiert. Daher wird in der Behandlung versucht, die optimale Kombination von hoher Effizienz mit lang anhaltender Wirksamkeit zu erreichen. Effizienz bedeutet in diesem Fall ein hohes Maß an positiver Auswirkung bei möglichst geringen Nebenwirkungen.

Das Ziel der Therapie

Der Idealzustand für jeden CED Erkrankten heißt Remission. Diese beschwerdefreie Phase wird je nach Ausprägung der Erkrankung auf unterschiedliche Weise erreicht und erhalten. Angefangen mit gut verträglichen entzündungshemmenden Medikamenten bei leichten Schüben über die Behandlung mit Kortisonpräparaten bis hin zur komplexen Immuntherapie oder einer Operation gibt es je nach Schweregrad der Erkrankung verschiedene Formen der Behandlung.

Psychologisch unterstützende Maßnahmen

Neben Medikamenten gibt es zahlreiche Techniken, die zum Stressabbau und besserem Umgang mit der Erkrankung helfen.

Mehr dazu unter Leben mit einer CED

Immunsuppressiva

Ein Großteil der Arzneimittel, die bei CED zur Anwendung kommen, fällt unter die Kategorie der immunsuppressiven  Medikamente. Das sind Stoffe, die unter anderem unerwünschte Entzündungsreaktionen des Körpers eindämmen, indem sie in den Immunhaushalt eingreifen. Allerdings wird gleichzeitig auch das Immunsystem geschwächt, was genaue Kontroll-Untersuchungen vor und während der Therapie notwendig macht.

Die neueste Entwicklung der Immunsuppressiva  sind die sogenannten Biologika,  TNF-alpha Blocker und Anti-Integrin Hemmer. Diese höchst wirksamen Medikamente greifen besonders effizient in den Immunhaushalt ein und verlangen daher besonders intensive Vorbereitung durch Screenings / Untersuchungen, um eine Reihe gefährdender Vorerkrankungen auszuschließen.

Übersicht des Therapieverlaufs
Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa

  • Aminosalizylate (5-ASA) gibt es als
    Tabletten, Granulate, Magensaftresistente Retardtabletten,
    Klysmen, Sprühstoß, Zäpfchen,
Wirkung Entzündungshemmend
Anwendung Behandlung von MC und CU, Remissionserhaltung
Form Oral und lokal

Im leichteren akuten Schub werden hochdosierte Aminosalizylate zur Entzündungshemmung der Darmwand verabreicht (5-ASA-Therapie). Ist der Schub zu stark für eine Behandlung mit der 5-ASA-Therapie, muss zur Entzündungslinderung auf Kortikosteroide  (Kortisonpräparate, siehe nächster Punkt) „aufgerüstet“ werden.

  • Systemisch wirksame Kortikosteroide gibt es in Tablettenform, Ampullen
  • Topisch wirksame Kortikosteroide gibt es in Tablettenform, Retardtabletten, Kapseln und Klistiertabletten
Wirkung Entzündungshemmend, Immunsuppressivum
Anwendung Behandlung von akutem/r MC  und CU
Form Oral und lokal

Intravenös bei stationärem Aufenthalt

Die Behandlung mit Kortikosteroiden kann entweder systemisch , also mittels Infusionen oder Kapseln über den ganzen Körper oder topisch , das heißt nur an den betroffenen Stellen, erfolgen.

Die topische Behandlung ist dann sinnvoll, wenn die betroffenen Stellen gut erreichbar sind. Lokal gut behandelt werden können also die Dickdarmabschnitte vom Rektum  bis Blinddarm und dem Übergang zum Dünndarm.

Vorteil der topischen Behandlung – z.B. Lokaltherapie mit einem direkt eingebrachten Rektalschaum – ist vor allem, dass der übrige gesunde Körper dem Wirkstoff nicht komplett ausgesetzt wird. Dadurch sind die Nebenwirkungen von topisch angewandten Steroiden  meist deutlich geringer als bei systemisch verabreichter Medikation.

Die systemische Therapie hat bei akuten Schüben  ohne die Möglichkeit einer topischen Behandlung eine hohe Erfolgsrate und wird z.B. auch zur Remmissionseinleitung bzw. Vorbereitung einer AZA/6-MP Behandlung  verwendet. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen ist die Behandlung mit Steroiden auf 12 Wochen beschränkt.

Kommt es nach Beendigung der Kortisontherapie zu einem erneuten Schub,  wird meist in weiterer Folge eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin bzw. Mercaptopurin oder MTX (siehe nächste Punkte) verschrieben.

  • Azathioprin Tabletten
  • 6-Mercaptopurin Tabletten
Wirkung Immunsuppressivum
Anwendung Behandlung von schwer verlaufenden MC  und CU , Remissionserhaltung,  Steroideinsparung, post-OP-Prophylaxe, perianale Fisteln
Form Oral

Bei etwa der Hälfte der CED-Erkrankten kommt eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin oder Mercaptopurin zur Anwendung. Diese hat dem Kortison gegenüber den Vorteil geringerer, langfristiger Nebenwirkungen bei guter Wirksamkeit und ist daher auch für dauerhafte Anwendung in der Remissionserhaltung geeignet.

  • Da die Wirkung dieser Immunsuppressiva erst etwa 3 Monate nach Start der Therapie eintritt, muss zur Akutbehandlung des Schubes gleichzeitig eine Kortisonbehandlung erfolgen. Nach längstens 12 Wochen wird die Dosis des Kortisons stufenweise abgebaut, gleichzeitig hat die parallele AZA/6-MP Behandlung zu diesem Zeitpunkt normalerweise ihre Wirkung entfaltet.
  • Methotrexat – Tabletten, Fertigspritzen
Wirkung Immunsuppressivum
Anwendung Behandlung bei schwer verlaufenden MC , Remissionserhaltung, Steroideinsparung
Form Intramuskulär, subkutan wöchentlich, selten orale Verabreichung

Methotrexat unterdrückt die Überaktivität des Immunsystems, und kommt als Ersatzmedikament bei Morbus Crohn zum Einsatz, wenn die Immunsuppressivatherapie mit Azathioprin  bzw. Mercaptopurin  nicht ausreichende Wirkung gezeigt hat oder eine Unverträglichkeit besteht.

  • Da Schäden im Erbgut sowohl bei Männern als auch bei Frauen auftreten können, müssen Schwangerschaften während und bis zu 6 Monate nach einer MTX-Behandlung vermieden werden.
  • Cyklosporin A – Ampullen, Tabletten
  • Tacrolimus – Hartkapseln
Wirkung Immunsuppressivum
Anwendung Behandlung von akuter CU ohne Steroidwirkung, Pyoderma gangraenosum (Dermatitis ulcerosa)
Form Intravenös, anschließend oral

Cyclosporin (auch „Ciclosporin“) ist ein aus Pilzen bestehendes Immunsuppressivum, das unter anderem nach Transplantationen zur Vermeidung der Abstoßung des Transplantats verwendet wird. Bei CED ist es für die Hemmung von immunstimulierenden Stoffen wie Zytokinen zuständig, die die Überreaktion im Darm hervorrufen.

Erzielen weder Entzündungshemmer noch herkömmliche Immunsuppressiva  die erwünschte Akut- oder Dauerwirkung kommen als nächster Schritt TNF-alpha-Blocker und später auch monoklonale Antikörper, Medikamente aus der Gruppe der Biologika, zum Einsatz. Das sind in der Akutbehandlung sehr wirksame biotechnologisch hergestellte Medikamente, die auch erfolgreich in der Remissionserhaltung eingesetzt werden. Biologika können nicht oral verabreicht werden, wodurch regelmäßige Infusionen bzw. Injektionen notwendig sind, die sich der Patient auch selbst geben kann.

WIRKUNGSWEISE

TNF-alpha  ist ein Zytokin, also ein körpereigener Botenstoff, der an Entzündungsprozessen beteiligt ist. Seine Aufgabe, Immunzellen zur Abwehr von Krankheitserregern zu aktivieren, nimmt bei CED so schadhaft überhand, dass der Körper die eigene Darmwand  als Fremdkörper angreift.

TNF-alpha-Blocker  binden sich an den Botenstoff und verhindern so die vermehrte Aktivierung von Entzündungen. Diese für die CED positive Wirkung schwächt aber gleichzeitig die körpereigene Abwehr gegen Infektionen oder Krebszellen.

Humanisierte monoklonale Antikörper aus der Gruppe der Integrin-Antagonisten sind eine Substanz, die in einer Untergruppe der zirkulierenden Leukozyten gebildet wird. Diese Zellen spielen bei der Vermittlung von Entzündungsprozessen eine Rolle,  sie binden ein spezifisches Adhäsionsmolekül, das primär im Verdauungstrakt gebildet wird, somit wirkt es ausschliesslich im Darm.

VORUNTERSUCHUNG

Besonders wichtig bei der Therapie ist die genaue Untersuchung des Patienten im Vorfeld, was seinen Gesundheitszustand betrifft, als auch die Überprüfung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen während der Behandlungszeit. Um nicht manifeste  Vorerkrankungen, z. B. latente Tuberkulose, auszuschließen, die in der Therapie unter Beeinflussung des Immunsystems zum Problem werden könnten, wird vor jeder Behandlung mit Biologika eine genaue Voruntersuchung vorgenommen. Dieses sogenannte Screening  wird von der zuständigen CED Nurse vorgenommen.

Lässt das Screening eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern zu, wird in einer Testphase die Reaktion des Patienten auf das Medikament genau beobachtet, um die Effizienz der zeit- und kostenintensiven Behandlung zu überprüfen. Wird eine positive Wirkung festgestellt können Biologika über einen längeren Zeitraum gegeben werden.

THERAPIEZEIT

Durch den intensiven Eingriff in das Immunsystem des Patienten ist eine weitere Beobachtung des Gesundheitszustandes bzw. anderer Erkrankungen während der ganzen Therapiezeit sehr wichtig. TNF-alpha-Blocker schwächen nicht nur die schädliche Autoimmunreaktion  gegen den Darm sondern auch gegen Krankheitserreger, die somit vom Körper schlechter bekämpft werden können und unbedingt schnell erkannt werden müssen.

Im Laufe der Erkrankung wird der Darm mit jedem Schub mehr in Mitleidenschaft gezogen. Im Fall irreparabler Gewebsschädigung im Darm müssen Teile des Darms operativ entfernt werden.

Während bei Colitis ulcerosa wegen der kontinuierlichen Entzündungsausbreitung durchgehende Stücke des Dickdarms entfernt werden können, dient der operative Eingriff bei Morbus Crohn der Reparatur einzelner durch die Entzündung hervorgerufenen Veränderungen (siehe auch Verlauf von Morbus Crohn).

OPERATION BEI COLITIS ULCEROSA

Anwendung Schwere Fälle von durchgehender Gewebsschädigung durch CU<
Ziel Entfernung des gesamten Dickdarms
OP-Verfahren Proktokolektomie mit ileo-pouch-analer Anastomose und vorübergehendem künstlichen Darmausgang

Alternativ: Proktokolektomie mit definitivem (bleibendem)Stoma

Bei ca. 10-20% der CU Patienten muss  der komplette Dickdarm entfernt werden. Dabei kann im besten Fall nach einer Zeit durch chirurgische Verbindung des Schließmuskels mit dem Dünndarm der künstliche Darmausgang wieder entfernt werden. Nach einer kompletten Dickdarmentfernung treten Symptome der Colitis ulcerosa nicht mehr auf.

OPERATIONEN BEI MORBUS CROHN

Anwendung Darmenge, Darmverschluss durch Stenose
Fistel
Abszess
Ziel Reparatur / Entfernung der krankhaft veränderten Darmstellen
OP-Verfahren Gesunde Darmanteile werden möglichst erhalten
Gelegentlich: vorübergehender, künstlicher Darmausgang

Durch die Operation werden schwere Symptome  meist beseitigt, eine Heilung des Morbus Crohn ist durch die Operation allerdings nicht möglich.

Infliximab – Ampullen zur Infusionszubereitung

Wirkung TNF-alpha Blocker, Immunsuppressivum
Anwendung MC  und CU akuter Schub und/ oder schwerer Verlauf, Remissionserhaltung, Fisteln, Stenosen, Steroideinsparung
Form Intravenöse Infusionen in Woche 0, 2, 6, danach alle 8 Wochen

Adalimumab – s.c. Verabreichung, als Fertigspritze oder PEN

Wirkung TNF-alpha Blocker, Immunsuppressivum
Anwendung MC akuter Schub und/oder schwerer Verlauf, Remissionserhaltung, Fisteln, Stenosen, Steroideinsparung
Form Subkutane Injektion jede zweite Woche

Golimumab – Fertigspritzen, PEN

Wirkung TNF-alpha Blocker, Immunsuppressivum
Anwendung CU akuter Schub moderater oder schwerer Verlauf, Remissionserhaltung
Form Subkutane Injektionen
Woche 0: 200mg
Woche 2: 100 mg
danach alle 4 Wochen 50 oder 100 mg

Vedolizumab – Ampullen zur Infusionszubereitung

Wirkung darmselektiver Integrin-Antagonist, Immunsuppressivum
Anwendung Bei mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa
Bei mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn.
Form Intravenöse Infusionen in Woche 0, 2, 6, danach alle 8 Wochen

Ustekinumab –  Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, Fertigspritze

Wirkung IL-12/IL-23-Hemmer, Immunsuppressivum
Anwendung Bei mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn.
Form Intravenöse Infusionen

Interleukin 12 und 23 (IL-12/IL-23) werden von bestimmten Immunzellen
gebildet und zählen zu einer Gruppe von körpereigenen Eiweißstoffen, die eine Rolle in der Signalübertragung zwischen Zellen spielen.

 5mg/10mg Filmtabletten

Wirkung JAK-Inhibitor: Selektive Hemmung der Januskinasen-Familie
Anwendung Bei Colitis ulcerosa (CU)
Form Filmtabletten / orale Einnahme

HINWEIS

Etwaige weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben entnehmen Sie den veröffentlichten Fachinformationen, die mit den jeweiligen Präparaten aller genannten Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen korrespondieren.